Devenir marraine

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L’objectif de ce formulaire est de connaître, un minimum, votre parcours de fertilité afin de vous associer à une ‘filleule’ compatible. Nous prendrons ensuite contact avec vous par téléphone.

L’objectif de ce formulaire est de connaître, un minimum, votre parcours de fertilité afin de vous associer à une ‘filleule’ compatible. Nous prendrons ensuite contact avec vous par téléphone.

1- Votre profil

2- Votre parcours

Avez-vous souffert d'une "infertilité primaire" (pour un premier enfant) ou une "infertilité secondaire" (après une / des grossesses obtenues naturellement) ?

Dans le cadre de votre parcours médical pour être enceinte, ou avez-vous été suivie ? Quel hôpital ? Nom du médecin (seulement si vous souhaitez le mentionner) ?

Quelle était la cause d'infertilité diagnostiquée?

Les différents traitements auxquels vous avez eu recours:

Avez-vous des enfants ?

Informations supplémentaires que vous souhaitez ajouter:

3- Vos coordonnées

Nous nous engageons à maintenir confidentielle toute information déclarée ci-dessus. Aucune donnée ne peut être communiquée sans votre accord préalable et en dehors du cadre du marrainage.

Votre demande a bien été envoyée. Nous vous contacterons prochainement.
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